(Kỳ 1/2023); (Kỳ 2/2023); (Kỳ 3/2023); (Kỳ 4/2023); (Kỳ 5/2023); (Kỳ 6/2023); (Kỳ 8/2023); (Kỳ 9/2023); (Kỳ 10/2023); (Kỳ 11/2023); (Kỳ 12/2023)

Câu hỏi 1: Đồng chí Vũ Minh Quang công tác tại Quân khu 3 hỏi?

Nếu quân nhân khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu tại bệnh viện có ký hợp đồng với cơ quan bảo hiểm xã hội thì có được quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám, chữa bệnh không?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 4, Điều 11 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP, ngày 01/9/2015 của Chính phủ, quân nhân khám, chữa bệnh theo yêu cầu hoặc sử dụng các dịch vụ kỹ thuật y tế xã hội hóa tại các cơ sở khám, chữa bệnh được quỹ khám, chữa bệnh thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định; phần chi phí còn lại do quân nhân tự thanh toán với cơ sở khám, chữa bệnh.

Trường hợp quân nhân khám, chữa bệnh theo yêu cầu thì được quỹ khám, chữa bệnh thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định.

Câu hỏi 2: Quân nhân Võ Minh Phương công tác Quân khu 5 hỏi?

Trường hợp quân nhân do bệnh nặng đã được chuyển lên tuyến trên theo đúng quy định về chuyển tuyến khám, chữa bệnh, bệnh viện tuyến trên có giấy hẹn khám lại, vậy quỹ bảo hiểm y tế có chi trả cho lần tái khám không?

Trả lời:

Theo quy định tại khoản 4, Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 và khoản 5, Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định: trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này; trường hợp có giấy hẹn khám lại đúng quy định và còn giá trị sử dụng, thì lần tái khám theo hẹn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả như một lần khám, chữa bệnh.

Câu hỏi 3: Đồng chí Huỳnh Anh Dũng công tác tại Quân khu 9 hỏi?

Theo Nghị định số 24/2023/NĐ-CP, ngày 14/5/2023 mức lương cơ sở đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang, từ ngày 01/7/2023 là 1,8 triệu đồng/tháng. Vậy quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế có thay đổi không?

Trả lời:

Khi thay đổi mức lương cơ sở thì quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế có sự thay đổi.

Tại điểm d, điểm đ khoản 1, Điều 14 và khoản 1, Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định:

1.  Chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở sẽ tăng lên.

Ví dụ: nếu mức lương cơ sở là 1.490.000 đồng, thì chi phí cho một lần khám, chữa bệnh là 223.500 đồng; khi mức lương cơ sở tăng lên là 1.800.000 đồng thì chi phí cho một lần khám, chữa bệnh sẽ tăng lên 270.000 đồng.

2. Chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến). Số tiền người bệnh phải cùng chi trả tăng từ 8.940.000 đồng lên 10.800.000 đồng.

3. Trường hợp người bệnh thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trực tiếp được quy định tại khoản 1, Điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, ngày 17/10/2018 của Chính phủ: khi người bệnh đi khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu) thanh toán theo chi phí trực tiếp nhưng không vượt quá mức sau:

- Khám chữa bệnh ngoại trú tại tuyến huyện, mức thanh toán trực tiếp theo mức lương cơ sở và không vượt quá 0,15 tổng lương cơ sở. Ví dụ: mức lương cơ sở 1.490.000 x 0,15 = 223.500đ; mức lương cơ sở 1.800.000 x 0,15 = 270.000đ.

- Khám chữa bệnh nội trú tại tuyến huyện, mức thanh toán trực tiếp theo mức lương cơ sở và không vượt quá 0,5 tổng lương cơ sở. Ví dụ mức lương cơ sở 1.490.000 x 0,5 = 745.00đ; mức lương cơ sở 1.800.000 x 0,5 = 900.000đ.

- Khám chữa bệnh nội trú tại tuyến tỉnh, mức thanh toán trực tiếp theo mức lương cơ sở và không vượt quá 1,0 tổng lương cơ sở. Ví dụ mức lương cơ sở 1.490.000 x 1,0 = 1.490.000đ; mức lương cơ sở 1.800.000 x 1,0 = 1.800.000đ.

- Khám chữa bệnh nội trú tại tuyến Trung ương, mức thanh toán trực tiếp theo mức lương cơ sở và không vượt quá 2,5 tổng lương cơ sở. Ví dụ mức lương cơ sở 1.490.000 x 2,5 = 3.725.000đ, mức lương cơ sở 1.800.000 x 2,5 = 4.500.000đ.

4. Theo điểm b, khoản 2, Điều 3 Thông tư số 04/2017/TT-BYT, ngày 14/4/2017 của Bộ Y tế: quỹ bảo hiểm y tế thanh toán tổng mức chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không vượt quá 45 tháng  lương cơ sở, từ 67.000.000 đồng sẽ tăng lên 81.000.000 đồng. .

Ví dụ: mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh (theo Thông tư 04 nêu trên) trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật tại thời điểm tháng lương cơ sở bằng 1.490.000 đồng, cụ thể như sau:

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh: mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật là 45 x 100% x 1.490.000 = 67.050.000 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh nhưng chưa đủ thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật là 45 x 95% x 1.490.000 = 63.697.500 đồng;

- Trường hợp người bệnh là đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh và có thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục trên 5 năm:

+ Trường hợp người bệnh chưa có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dịch vụ kỹ thuật: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật là 45 x 95% x 1.490.000 = 63.697.500 đồng;

+ Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm tính đến thời điểm sử dụng dịch vụ kỹ thuật đã đạt mức 6 tháng lương cơ sở: Mức thanh toán tổng chi phí vật tư y tế của người bệnh trong một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật là 45 tháng lương cơ sở = 67.050.000 đồng.

BẢO HIỂM XÃ HỘI BỘ QUỐC PHÒNG