Một số quyền lợi khám bệnh, chữa bệnh và mức hưởng cho người tham gia bảo hiểm y tế

Chính sách bảo hiểm y tế bước vào giai đoạn cải cách quan trọng với nhiều thay đổi mang tính đột phá, mở rộng quyền lợi cho người tham gia, đặc biệt là các nhóm yếu thế trong xã hội. Theo các nghị quyết của Quốc hội và lộ trình hoàn thiện chính sách an sinh xã hội, người dân sẽ được thụ hưởng mức chi trả cao hơn, phạm vi quyền lợi rộng hơn và tiếp cận dịch vụ y tế ngày càng công bằng, bền vững.

11 nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh:

Mức hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế được thực hiện theo quy định tại Điểm a, Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024, gồm 11 nhóm:

- Một là, sĩ quan quân đội nhân dân, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

- Hai là, hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội nhân dân đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an nhân dân; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.

- Ba là, học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người nước ngoài.

- Bốn là, học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế.

- Năm là, dân quân thường trực.

- Sáu là, người có công với cách mạng theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng; cựu chiến binh.

- Bảy là, trẻ em dưới 6 tuổi.

- Tám là, thân nhân của liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ theo quy định của Pháp lệnh Ưu đãi người có công với cách mạng.

- Chín là, người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ gia đình cận nghèo đang cư trú tại xã, thôn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang cư trú tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

- Mười là, người đang hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp nuôi dưỡng hằng tháng theo quy định của pháp luật có liên quan; người đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng mà thuộc đối tượng hưởng trợ cấp xã hội.

- Mười một là, người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng, người từ đủ 70 tuổi đến dưới 75 tuổi thuộc hộ cận nghèo đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.

Thêm 3 trường hợp được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Ngoài 11 nhóm trên, các nhóm tham gia bảo hiểm y tế khác chỉ được hưởng mức chi trả 80% - 95% chi phí khám chữa bệnh.

Tuy nhiên, các nhóm này vẫn được hưởng mức chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong 03 trường hợp được quy định tại Điểm b, Điểm c và Điểm d, Khoản 1, Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế năm 2024.

- Thứ nhất, trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (hiện là 351.000 đồng).

- Thứ hai, trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

Các cơ sở này bao gồm: Trạm y tế; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y; trung tâm y tế khu vực (do Sở Y tế cấp tỉnh quản lý) có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám; y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức; cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an, v.v.

- Thứ ba, trường hợp người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu (mức này trong năm 2026 là: 2.340.000 đồng x 6 lần = 14.040.000 đồng).

Với việc tăng mức hưởng, mở rộng phạm vi chi trả và ưu tiên các nhóm yếu thế, chính sách bảo hiểm y tế từ năm 2026 hướng tới giảm mạnh chi tiền túi của người bệnh. Mục tiêu được đặt ra là đưa tỷ lệ chi trả phí khám chữa bệnh của người dân xuống dưới 30% trong giai đoạn 2028 - 2030. Đây là bước đi đột phá nhằm bảo đảm công bằng trong tiếp cận dịch vụ y tế, hạn chế tình trạng người dân rơi vào nghèo đói do chi phí khám, chữa bệnh.

Theo định hướng của Quốc hội và Chính phủ, việc mở rộng quyền lợi bảo hiểm y tế từ năm 2026 là nền tảng cho lộ trình dài hạn: Nghiên cứu điều chỉnh mức đóng bảo hiểm y tế phù hợp với khả năng của người dân, đồng thời tiếp tục nâng mức hưởng; mở rộng thêm danh mục thuốc, kỹ thuật; thí điểm chi trả dịch vụ phòng bệnh, sàng lọc bệnh phổ biến; tiến tới bao phủ bảo hiểm y tế toàn dân một cách bền vững; hướng tới mục tiêu miễn phí một số dịch vụ y tế cơ bản, mở rộng sàng lọc bệnh thường gặp, từng bước nâng mức đóng gắn với nâng cao chất lượng dịch vụ./.

Cục Chính sách - Xã hội